نام و نام خانوادگی (فارسی)*
نام و نام خانوادگی (لاتین)*
شماره شناسنامه*
کد ملی*
تاریخ تولد*
محل تولد*
ملیت*
مقیم
مدرک تحصیلی*
رشته تحصیلی
شماره کارت بازرگانی
تاریخ صدور کارت بازرگانی
تاریخ انقضاء کارت بازرگانی
نام معرف
موضوع کسب و کار*
حجم و میزان روابط تجاری در سال (ریال)
عضویت در سایر اتاق‌های یا کانون ها
در صورتیکه در سال گذشته عضو اکویا بوده‌اید، کد عضویت در کانون را وارد نمایید:
شماره تلفن ثابت به همراه کد کشور*
شماره تلفن همراه به همراه کد کشور*
فکس
وب‌سایت
ایمیل*
کدپستی
آدرس
شناسنامه*
کارت ملی*
کارت بازرگانی
عکس پرسنلی*
سابقه کاری و کارت ویزیت*
درخواست کتبی عضویت*
تصویر فیش واریزی
آدرس کد هش واریزی
